学术︱中国微创全髋人工关节置换术的现状和将来

来源/原文刊载于《中华关节外科杂志（电子版）》

作者/广州医科大学附属第一医院 白波 陈玉书

白波，博士，教授，博士研究生导师，骨科学科带头人，美国纽约大学博士后研究员，先后担任广州医科大学附属第一医院外科兼骨科主任、副院长、省骨科重点实验室主任、广州骨科研究所副所长等。为广东省医学会关节外科学分会创始人及首任主任委员。

微创是外科各大领域在21 世纪寻求突破的新技术，是医患双方的共同追求目标。微创全髋人工关节置换术在骨科领域同样引起了广大的关注，是关节外科当今研究的热点问题。国内众多的医院已采用微创的方式进行人工髋关节置换，但报道不尽相同。本文回顾了微创全髋人工关节置换术目前在我国发展的情况，着重归纳了微创全髋人工关节置换术的适应证、手术入路以及其优缺点，以便于将该项技术更广泛地推广应用。

微创全髋人工关节置换术是对髋关节疾病进行治疗的一种新途径，但是该技术相比传统的全髋人工关节置换术的治疗应用范围较窄，目前只适用于身体质量指数(body mass index，BMI)＜30且为初次髋关节置换的患者，如股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死，骨关节炎等病例; 而对于髋关节屈曲挛缩、重度髋臼发育不良、髋关节严重创伤、严重骨质疏松、既往有髋关节手术史、髋关节翻修以及需用骨水泥假体等患者均不适合。

微创全髋人工关节置换术是以传统全髋人工关节置换术为基础而发展。目前微创全髋人工关节置换术的手术入路有5种(前侧入路，前外侧入路，外侧入路，后侧入路和后外侧入路)，每种手术入路的目的均是为了能够减少手术创伤，更少的失血量，术后疼痛轻，术后关节稳固并快速康复，缩短住院时间，降低一定的医疗费用等。纵观现有的报道，目前临床上常用的微创全髋人工关节置换术的手术入路为前侧入路、前外侧入路和后外侧入路。因为前侧入路通过缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙来显露髋关节，不切断下肢的股方肌、梨状肌、臀中肌等外旋肌群，所以具有术后髋关节脱位风险相对较低，术后步态力学更好，康复快速等优势。

本科运用该手术入路对股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等患者进行微创全髋人工关节置换术所获得的临床效果与相关文献报道相一致。术中体会: (1) 该入路对关节周围的肌肉损伤轻微，单纯通过肌间隙平面即可显露术野; (2)手术切口延长不超过8cm，一般不会损伤股外侧皮神经与缝匠肌内侧的神经血管束;(3)在保证患者体位平衡状态下，可稍垫高骶部，有利于暴露髋关节，但在锉磨髋臼时要参照人体的中轴线来确定臼杯的外展角; (4)通过调整手术床适当过伸髋关节并内收外旋患肢，有利于暴露股骨端进行软组织的充分松解，从而便于股骨髓腔扩髓。前外侧入路是处于臀中肌的前1/3和后2/3之间的手术入路，十分利于暴露髋关节的前方，有助于进行股骨颈的二次截骨。

国内大量的学者对该手术入路也展开了研究并取得了良好的临床疗效，同时也归纳了术中经验: 首先要注意分离出所有止于大粗隆上的肌纤维，并清理髋关节前方关节囊以利于髋关节脱位; 第二，不能过度地内收屈曲髋关节，以避免损伤外展肌; 第三，不能用摆锯一次性对股骨颈进行截骨，当摆锯到达大粗隆时停止截骨并改用骨刀完成截骨，以保护大粗隆的完整性; 第四，锉磨髋臼时，要将锉磨器放到髋臼的底部并平稳锉磨以避免出现偏心性锉磨; 第五，扩髓腔时，髓腔开口必须要足够大，这有利于髓腔锉与植入物在中立位对线，同时也按“由小到大”的顺序逐步扩髓。

后外侧入路是传统全髋人工关节置换术的常用手术入路，大多数术者对其十分熟悉，容易掌握。微创全髋人工关节置换术所采用的后外侧入路相对来说更小型化和精确化，曾有学者指出后外侧小切口入路，通过肌间隙进入，不切断梨状肌、闭孔内肌、孖上肌和孖下肌，完全可达到微创手术的要求。大量的文献均报道使用该手术入路比传统全髋关节置换术具有软组织损伤小、手术安全、术后康复快等优势。

在术中要注意以下事项: (1)手术床保持水平状态，必须牢固固定骨盆，术中才能方便暴露髋臼和股骨以及正确判断髋臼的前倾角和下肢的长度; (2)注意结扎梨状肌下缘的臀下动脉分支和股方肌上缘的旋股内侧动脉分支，以避免术后出血;(3)使用二次截骨技术有利于股骨头的取出; (4)注意清理髋关节的后方关节囊，而且对于先天性髋关节发育不良等患者，同时要清理髋关节的前方关节囊以利于延长患肢，但是对于新鲜股骨颈骨折患者不主张切除其前方关节囊以避免术后髋关节脱位;(5)锉髓腔时同样要遵循“由小到大”的原则，避免后倾扩髓。

随着医学技术的进步，不少学者也运用前外侧臀中肌和阔肌膜张肌间隙(orthopadische chirurgie München，OCM)入路进行微创全髋人工关节置换术。因为OCM入路的微创全髋人工关节置换术不干扰髋关节周围任何一组肌群，术后可以完整修复前方关节囊，从而患者术后可早期下地负重行走。朱庆生等采用4种常用的微创入路对9例116髋进行初次全髋关节置换术的研究结果指出，OCM手术入路较其他微创入路更符合微创全髋人工关节置换术的理念。杨重飞等的研究提出OCM入路微创全髋关节置换术与后外侧入路手术相比，能够显著减少患者出血，减轻术后疼痛，加速康复过程。陈凯等采用OCM 入路行全髋关节置换术，临床应用30 例30 髋，置换过程顺利，效果满意。然而，有学者指出使用该手术入路时，在术中必须要处理好髋臼假体的安放和股骨的暴露两大难题。因为这种手术入路经常会导致过大的前倾放置髋臼假体，从而导致术后髋关节前脱位的可能; 过于内收外旋后伸暴露股骨时会出现股骨干骨折的可能，而当内收外旋后伸不足时会发生髓腔锉磨锉髓腔移位，从而导致术后容易出现股骨假体柄穿出皮质骨而进行翻修术。

 与此同时，亦有不少学者主张运用双切口手术入路行微创全髋人工关节置换术。因为该手术方式是经股直肌、缝匠肌与阔筋膜张肌的肌间隙进行髋臼安放，后方是经臀大肌、臀中肌和臀小肌肌纤维之间分离的间隙进行股骨假体安放，不干扰臀中肌和外旋肌群的附丽点，从而可减轻术后疼痛和早期下地负重。然而，该入路操作较复杂，股骨的准备与假体安放都需在C臂机透视下完成，而且在股骨的准备时容易出现股骨距劈裂; 在假体安放过程时容易发生假体型号过小。亦有学者指出运用这种手术入路时，在术中需作适当的调整: (1)前方皮肤切口采用Smith－Peterson切口远1/3颈基底切口，这样既可避开重要的血管神经，起到保护股外侧皮神经的作用，同时在磨臼时，又有利于维持满意的髋臼前倾角; (2)后方切口手术时，将髋关节处于内收外旋位，为了避免准备股骨髓腔时髋臼锉颈与髋臼外后方的撞击阻挡，所以相应调整皮肤切口与股骨纵轴大约成50°左右，这样便可让髓腔锉容易通过切口; (3)整个手术过程都必须要有C 臂机的透视监护。

近年来，SuperPath技术的出现将微创髋关节置换术的技术水平进一步提高。因为它是经梨状肌和臀小肌的间隙进入髋关节，借助于经皮穿刺套筒完成髋臼侧准备，避免了传统手术切除髋关节周围4～5个肌腱的创伤，可以最大程度地保留髋关节完整的软组织，不损伤外旋肌群，从而使患者的髋关节功能更快地恢复日常活动功能。该技术最大的特点为: (1)能够做到非常完整的软组织的保留; (2)不影响任何手术视野; (3)不需要特别的手术床等手术工具; (4)在医生感觉手术比较困难的时候，随时可以更改成标准后外侧入路。

微创全髋人工关节置换术的最终目的是以更小的创伤获得更快的术后康复，从而获得非常良好的疗效。随着医学技术的迅速发展，微创全髋人工关节置换术的愈加进步，目前有关微创全髋人工关节置换术达到共识的优势为: (1)更少的失血和肌肉破坏，使术后髋关节更稳定，关节功能恢复得更好;(2)更少的术后疼痛; (3)缩短住院时间使患者更快的康复，减少所需要的物理治疗; (4)更小的皮肤切口，更小的少时瘢痕; (5)降低了费用; (6)术后髋关节更稳定; (7)感染率低; (8)患者近期满意度高。

然而，现有的文献报道微创全髋人工关节置换术所取得的临床疗效均以早期效果为主，仍需要大量的随机对比研究，进一步评价后期效果，而且据报道微创全髋关节手术的围手术期并发症与医源性神经损伤的概率比传统全髋关节手术有所增高。杨广忠等认为微创切口较传统切口的并发症有所增加，比如假体周围骨折、血肿等。理论上微创手术切口小，术中难以辨认神经，增加了损伤神经的机会。秦啸龙等报道23具成人尸体标本共46髋发现28．3%的股前外侧皮神经在出腹股沟韧带之前已经发出分支。因此，在术中放置特殊拉钩时易拉伤股前外侧皮神经。

微创伤不等于小切口。切口小固然创伤小，但片面地追求小切口，盲目地剥离，粗暴牵拉导致广泛软组织的破坏，这并不是微创手术的初衷，恰恰适得其反。因此，微创全髋人工关节置换术的要求较高，需要具有丰富的临床经验与精湛的手术技巧的外科医生配备特殊的手术器械进行操作。而且微创技术和暴露范围小，并不适合有髋关节强直僵硬、严重畸形、旋转明显受限等患者。如果只顾追求微创，必会导致手术时间的延长，失血量以及创伤的增加。因此，一方面必须严格掌握本手术的适应证，另一方面该技术的推广应用还需要较长时期的学习曲线。

全髋人工关节置换术已被证明是最为成功运用假体置换的一项手术，可有效地解决髋关节疼痛并恢复其功能; 况且，随着临床经验的累积与医学技术的进步，假体设计与人工髋关节技术得到了极大的改进，促进了微创全髋人工关节置换技术的日渐发展，使髋关节置换术更安全有效; 同时，也使人们加深了对髋关节疾病的认识。然而在骨科领域中，微创全髋人工关节置换术作为一种新兴技术，现今还处于初级阶段; 而且该技术目前受到较高技术的要求和骨科学传统观念等因素的制约，微创伤技术到现在为止还没有达成共识。因为微创伤是一个需要被不断推进和执行的概念，需要较长的学习曲线，其中包括充足的术前准备(下肢长度、股骨以及髋臼模板等的测量) 和手术技巧的运用( 手术切口的大少、利用“移动窗口”技术、微创特殊器械的操作、髋臼的暴露与臼杯的植入、股骨端的暴露与假体植入等) ，同时也需要运用循证医学方法对大样本的病例进行综合分析评价，才能得到一致的认可。

综合现有的资料可知，后外侧微创全髋关节置换的手术入路最适宜初学者，因为该入路是传统全髋关节置换的常用入路，操作方便，术者易于领会，学习曲线相对较短。而且随着数字骨科的发展，计算机导航和3D 技术的出现，可以有效地解决二维模拟的术前缺陷，又能够克服术中困难的解剖定位等问题，从而降低微创全髋关节的手术风险与并发症，大幅度地扩阔了微创全髋的前景。因此，微创全髋人工关节置换术的发展方向必将离不开数字骨科的术前模拟和术中导航，手术器械的改进，假体设计的个性化，术者技巧的提高等多方面的综合发展。

总之，随着微创技术的发展，将来大部分的外科手术会向微创方向发展，全髋人工关节置换术也会逐步向微创全髋人工关节置换术过度，这一点是所有人都认同的，也是骨科微创领域一条共同的路，只是现在正处于探索和研究的过程中。因此，笔者坚信在不久的将