整理：Medicaltalks

作者：张清港（上海第十人民医院骨科副主任医师、副教授）

来源：医学界骨科频道

膝关节炎是老年人很常见的一类疾病，在中国，60岁以上的老年人，有一半以上患有膝关节炎。但有超过25％的膝关节骨关节炎的病人是单独的内侧间室病变，对于这类患者，只需要部分置换膝关节，这是膝关节炎微创治疗的一个潮流。

一、单间室病变的治疗选择

1、胫骨高位截骨

2、全膝关节置换

3、单髁置换

三者之间的比较

二、单髁置换分类

固定型：接触面积小、应力高、聚乙烯垫片的磨损较大、胫骨假体的松动发生率高，使用寿命相对短。

活动型：接触面完全匹配、聚乙烯垫片的磨损较小、可能发生垫片脱位、需要精准的韧带及力线的平衡。

三、患者选择

必须诊断为“膝关节前内侧骨关节炎（AMOA)”的患者！同时还要满足以下指征：

1、在内侧关节线患者能够明确指出疼痛部位，无泛化的疼痛，否则术后效果容易不佳。膝内翻能被外翻应力纠正至中立位。

2、ACL应该完整，内侧副韧带完整。（通过MRI、应力位片来判断）

3、膝关节畸形：屈曲、内翻畸形小于15°，超过15°很难被矫正，通常有ACL功能不全。同时膝关节至少能屈曲到110 °，这样才能处理股骨髁。

4、外侧间室软骨厚度要完整

5、髌股关节炎（PFJ）并非手术禁忌症。

6、外侧轻度不影响，外侧部分严重破坏，骨磨损和纵行磨损沟不适合单髁置换。

7、所有炎症性关节炎均不适合单颗置换（感染、风湿、类风湿）。

8、即使已经打算做单颗置换，也要做好TKA的准备（韧带功能不全、类风湿、外侧间室破坏等）

9、年龄、体重、负重、活动水平、是否存在软骨钙质沉着症，均不再作为UKA的禁忌症

四、对所有纳入标准的患者都需要进行膝关节解剖及功能评估。

1、要判断前交叉韧带是否完好

最常进行的是前抽屉试验、膝关节MRI和膝关节侧位X光片，MR不是金标准，因为老年人多少有点前叉韧带损伤，通过这些检查可以判断胫骨磨损有没有扩大到后方，可95%预测ACL功能性完好是否。若扩大到后方，则ACL功能不全。若膝关节存在半脱位，提示ACL严重受损、优质的侧位X光片应显示两侧髁重叠。

2、判断外侧间室软骨厚度是否完整

最佳显像方式为外翻应力X光片，外侧全层的关节间隙、软骨表面纤维化、边缘骨赘等无影响。

3、判断内侧副韧带的功能是否正常

一般伸直位如果有内翻畸形，屈曲20°时可矫正，屈曲90°时无内翻畸形的膝关节是可矫正的膝关节畸形，在外翻应力位X光片显示内侧间隙开口正常无松弛。这种情况下一般膝关节内侧副韧带的功能是正常的。

4、判断膝关节内侧全层软骨磨损情况

必须通过影像资料证实，一般拍摄负重片、内翻应力片，膝关节镜等可判断膝关节间隙。部分软骨磨损在不能解释疼痛原因的时候避免进行单髁置换。

五、手术步骤和注意事项

1、手术体位

双侧单颗置换可以摆蛙式位，单侧的单髁置换另一条腿可伸直。患膝的活动度至少能屈曲120°，这样才可处理股骨后髁。

2、手术切口

比全膝置换小得多，从髌骨上缘至胫骨结节关节线2cm，切口不要太小，因为不能影响UKA假体的精确放置。

3、手术过程

打开关节后，要检查前交叉韧带的完整性和内外髁软骨及髌股关节的退变程度，对于交叉韧带功能不全，转做TKA。

检查后再次确认符合单髁置换适应症的患者，我们下一步就要去除骨赘，要去除股骨内侧髁内缘、髁间窝两侧缘、内侧副韧带下方和股骨内侧髁后外缘的骨赘。

Tips：1、可部分纠正内翻、屈曲畸形；2、去除内侧髁外缘骨赘，便于往复锯的放置；3、勿松解内侧副韧带。

4、安装胫骨截骨导向器

胫骨截骨导向器和全膝关节置换截骨导向器是一样的，要平行于胫骨长轴、7°后倾，厚度约前侧约2-3mm。

（1）胫骨垂直截骨：锯片方向指向股骨头，同时紧贴股骨内侧髁外侧缘以及胫骨前交叉韧带内侧缘进行截骨。

Tips：前后方向即为滑动垫片的前后移动方向，即胫骨前后轴。

1、往复锯远端勿向下倾斜，避免损伤后侧骨皮质，造成骨折。

2、勿怕损伤后叉韧带，勿将远端向内侧倾斜，容易造成滑动垫片脱位。

水平截骨：取出截骨片匹配胫骨假体的大小。

Tips：先尽可能保守，少截一些，如不够再加截。同时要保护内侧副韧带，避免损伤外侧的骨质，前叉止点。屈曲90°测厚度，必须能容纳胫骨金属垫片+4mm的衬垫。

（2）股骨截骨

①股骨髓内定位：髁间窝前内侧角前方1cm处

②股骨髓内定位导向器

屈曲90°，位于內髁中央，钻孔导向器上面、侧边与股骨定位杆平行，手柄与胫骨长轴平行。

③股骨后髁截骨：Tips：注意保护内侧副韧带。截骨后切除内侧半月板。

④股骨髁截骨

削足适履，磨骨以适应韧带，找到屈曲、伸直间隙的平衡。先用0号研磨栓研磨后，再找伸直和屈曲间隙平衡。

⑤测试屈曲和伸直间隙

研磨栓的号码=屈曲间隙-伸直间隙。测量伸直间隙时要在屈曲20°是测量，而不是完全伸直位。因为膝关节完全伸直时，后关节囊呈拉紧状态，使所测量到的伸直间隙值小于实际值。

⑥胫骨平台开槽

将一小钩通过胫骨后缘，使胫骨模板后缘与胫骨皮质齐平。

⑦安装胫骨和股骨假体

1、胫骨从后向前敲，防止后侧骨水泥残留。

2、股骨45°向前上敲，防止股骨假体前倾，后侧有间隙。

3、屈膝45°位等待骨水泥干固。防止胫骨假体前倾或后倾。

六、术后处理

鼓励患者早期扶拐下床行走，以其自然速度恢复膝关节伸屈功能。术后第一周不建议强行屈曲膝关节，屈曲膝关节常会引起疼痛，并且也不是必要的，膝关节屈曲功能能够得到自主恢复。