专题教程：膝关节置换相关解剖与软组织平衡
转载：骨今中外
河北医科大学第三医院关节骨科
主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师
中华医学会河北省骨科分会关节病学组副组长
中华骨科学会关节镜学组委员
中国医师学会关节外科专业组委员
股骨、胫骨与髌骨参与形成膝关节，其相互对应形成三个相对独立的膝关节内侧室、外侧室与髌股关节室
膝关节软组织平衡包括：
胫股关节
髌股关节
屈曲90度时，关节面截骨线平行于通髁轴，垂直于股骨前后轴，股骨颈与通髁轴呈15度夹角
屈曲时，内侧副韧带、外侧副韧带、腘肌、后交叉韧带起稳定作用
鹅足及髂胫束不起作用
外侧观
伸直时，外侧腓肠肌腱，后外侧结构，髂胫束可以稳定关节
屈曲时，后外侧结构，腓肠肌外侧头为外侧主要稳定结构
髂胫束不起作用
内侧观
伸直位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定结构
伸直时，韧带前束松弛，后束（后内斜韧带）不同程度的紧张
内侧的稳定增强依靠腘绳肌的鹅足结构以及半膜肌实现
屈曲位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定结构
屈曲位，韧带前束紧张，后束（后内斜韧带）相对松弛
鹅足结构以及半膜肌与关节平行，无法实现关节稳定
因内侧副韧带在股骨髁上的附着范围有限，在整个屈伸活动过程中内侧副韧带在屈曲时前束紧，伸直时后束紧
骨赘是影响韧带平衡的重要因素，包括对侧副韧带深浅层以及后内关节囊的影响
后交叉韧带周围的骨赘影响屈伸活动
股骨胫骨截骨厚度要和假体厚度一样，以维系侧副韧带在活动过程中正常的张力
大多数情况下，远近端的截骨应该参照正常侧进行对挛缩侧的松解
膝内翻时，股骨通常正常，股骨长轴通过髌骨滑槽，内翻主要由于胫骨磨损引起。
内翻时，内侧副韧带深浅层均挛缩，骨赘形成
内侧及后髁骨赘形成可以导致屈曲挛缩畸形
股骨远端截骨通常垂直机械轴，截骨面接近通髁轴，通常为外翻6度
股骨截骨平行于INSALL线，胫骨截骨垂直胫骨长轴，后倾5-10度
切除内侧胫骨骨赘后清除后关节囊骨赘
最后清除在腘肌键周围以及后关节囊的骨赘
伸直位时后内斜部副韧带前束松弛，后束紧张。
后关节囊紧张，后交叉韧带紧张。屈曲位时，内侧副韧带前束紧，后束松
旋转检查膝关节内外及前后稳定性
屈曲位紧张应松解内侧副韧带前束
伸直位紧张应松解内侧副韧带后束及后关节囊
股骨外侧髁股缺损
髌骨向外侧移位
胫骨侧多正常
股骨远端截骨通常垂直机械轴，截骨面接近通髁轴，可以为外翻8度，这样有利于纠正外翻和减少截骨量
股骨截骨平行于INSALL线，胫骨截骨垂直胫骨长轴，后倾5-10度
旋转检查膝关节内外及前后稳定性
屈膝位外侧紧张应首先在股骨止点处松解腘肌腱，然后松解外侧副韧带
伸直位外侧过紧首先松解髂胫束，然后松解后关节囊和腓肠肌外侧头，最后松解后交叉韧带
通常首先松解韧带与股骨、胫骨止点处的粘连带
其他松解方法：
后交叉韧带“Z”型延长？
后交叉韧带点状松解？
髌骨外侧较内侧宽，因此，髌骨及髌腱略靠中线外侧，在伸膝时内外侧支持带略松弛。
膝关节在屈曲过程中内外侧支持带开始紧张。
股骨的正确截骨可以保证髌骨在整个活动过程中稳定
伸直位时胫骨结节位于前后面中线的外侧，因此髌骨外侧压力在整个屈曲过程中均较大，使得髌骨有向外脱位趋势，这需要髌骨滑槽深并且外侧滑槽面高
错误
股骨假体内旋安
髌骨滑槽内移，在关节活动过程中有倾斜，在屈曲位时膝关节力线处于外翻位置，此时，外侧关节间隙增宽，胫骨力线和下肢力线一致，而与髌骨滑槽不一致。
髌骨外侧脱位应注意的问题：
髌股韧带切除
股骨标准外旋截骨
髌骨修整及外侧支持带松解
THUMB TEST
修整髌骨，将髌骨边缘骨赘全部切去，重塑成中央凸起的“正常髌骨”，硬化处钻眼，然后复回，与滑车适应
屈膝间隙大于伸直间隙
去除后髁骨赘
松解后关节囊
增加股骨远端截骨量
