患者谷广祥 男 70岁，主诉双膝关节反复疼痛20余年加重3天。患者于入院前20余年无明显诱因出现双下肢关节肿胀、疼痛伴有静息痛，可行走400米，一直未详细治疗，针对性对症止痛、理疗及休息，但是症状未完全消失，约3天前再次出现双膝关节疼痛伴有活动受限，行走困难。今日为求进一步治疗到唐山苏氏骨科医院就诊，骨外科张焕永主任接诊以“双膝关节骨性关节炎、关节积液”收入院。

      专科情况：双膝关节肿胀，局部肿大可见外翻畸形，髌骨恐惧实验阳性，双膝髌骨外侧压痛，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，“4”字实验阳性，侧方应力实验阳性。右膝关节屈曲挛缩20°，膝关节活动度为20°-90°，左膝关节活动度为0°-100°，皮肤感觉及末梢血运良好。

     DR示：双膝关节退行骨性关节炎，双膝关节间室变窄，胫骨平台边缘、股骨髁、髌骨边缘及髌骨轨迹范围骨赘形成，双侧胫骨平台塌陷、缺损、周围骨质硬化，左股骨角约为80°，左胫骨角约为95°，右股骨角约为75°，右胫骨角约为100°。

      MRI示：双侧膝关节骨性关节炎。

  双膝关节正侧位X片+双下肢负重位全长X片

                                  MRI片

                        术前双下肢情况

     骨外科张焕永主任请示付伟院长此病例如何治疗，付伟院长仔细查体后并阅读病例及影像学资料指示：膝关节外翻畸形特点为①膝外翻畸形大多是由于股骨外髁发育不良引起；②继发病理改变通常包括膝关节外侧的骨和软骨的缺如，外侧韧带和关节囊挛缩，髂胫束挛缩；③外侧关节囊、外侧副韧带、弓形韧带、腘肌腱等都可以发生挛缩；④后期由于胫骨平台外侧塌陷、内侧副韧带拉长；⑤髌骨继发改变。

     外翻膝置换术后一定要解决疼痛、纠正畸形、恢复下肢力线，但是外翻膝置换难点为外翻角问题、外旋角问题、胫骨截骨的问题、外侧软组织松解问题、髌骨轨迹问题等，外翻膝置换术后易出现关节不稳、腓总神经损伤及髌骨轨迹不良等并发症。

    假体选择：①保留后交叉韧带型假体术中需考虑后交叉韧带的平衡，操作相对困难，不利于外翻畸形的软组织松解；②后稳定型假体便于术中软组织松解，且能提供更好的内在稳定性和关节面匹配，并允许通过股骨和胫骨假体最大程度外移以改善髌骨轨迹；③软组织严重受损的病例要准备限制性假体。

    术中截骨原则：①胫骨截骨高度以内侧平台最低点确定，一般6~8mm，外翻角度越大，截骨越少，避免截骨过多；②股骨远端常规3°截骨，可增加至5°，避免外翻纠正不良；③远端截骨尽量少减少截骨、矫正畸形可轻度延长肢体，截骨时应注意：以内侧伸直间隙为截骨参考标准，不要为了截到外髁而轻易增加股骨远端截骨；④股骨远端外旋截骨要参考Insall线、whiteside线，一般需要加大外旋度数，防止内旋截骨；⑤保护腓总神经。

      患者因主诉右膝关节疼痛严重，查体右膝关节韧带稳定，外翻畸形较轻，经过付伟院长深思熟虑决定选择金约应医疗后稳定型膝关节假体治疗右侧外翻膝。

金约应医疗后稳定型膝关节假体特点：

①假体是根据国人骨测量数据，适合国人骨骼，吸取同类产品成熟的设计理念；

②股骨前髁5°上仰的角度，髁间窝前置 减少截骨量，达到屈膝120 °，过伸5 °屈膝至90 °时髌股面仍完全接触；

③胫骨托与垫接触面高度抛光，翼状柄保证骨水泥固化过程中的稳定性；

④胫骨垫采用卡式和螺钉双重固定，圆滑边角设计可减少对软组织的损伤；

⑤髌骨大面积的骨水泥区，可减少PE与骨的接触。

     经过周密的术前计划，决定于2017年1月4日在硬膜外麻醉行右侧膝关节表面置换术。

                   术中情况---股骨侧

                                术中情况

                    右下肢术前与术后对比

   唐山苏氏骨科医院付伟院长与骨科团队合影