专题教程：膝关节置换相关解剖与软组织平衡

转载：骨今中外

             高石军  

河北医科大学第三医院关节骨科

主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师

中华医学会河北省骨科分会关节病学组副组长

中华骨科学会关节镜学组委员

中国医师学会关节外科专业组委员

股骨、胫骨与髌骨参与形成膝关节，其相互对应形成三个相对独立的膝关节内侧室、外侧室与髌股关节室

膝关节软组织平衡包括：

• 胫股关节

• 髌股关节

屈曲90度时，关节面截骨线平行于通髁轴，垂直于股骨前后轴，股骨颈与通髁轴呈15度夹角

屈曲时，内侧副韧带、外侧副韧带、腘肌、后交叉韧带起稳定作用

鹅足及髂胫束不起作用

外侧观

• 伸直时，外侧腓肠肌腱，后外侧结构，髂胫束可以稳定关节

• 屈曲时，后外侧结构，腓肠肌外侧头为外侧主要稳定结构

• 髂胫束不起作用

内侧观

• 伸直位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定结构

• 伸直时，韧带前束松弛，后束（后内斜韧带）不同程度的紧张

• 内侧的稳定增强依靠腘绳肌的鹅足结构以及半膜肌实现

• 屈曲位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定结构

• 屈曲位，韧带前束紧张，后束（后内斜韧带）相对松弛

• 鹅足结构以及半膜肌与关节平行，无法实现关节稳定

因内侧副韧带在股骨髁上的附着范围有限，在整个屈伸活动过程中内侧副韧带在屈曲时前束紧，伸直时后束紧

骨赘是影响韧带平衡的重要因素，包括对侧副韧带深浅层以及后内关节囊的影响

后交叉韧带周围的骨赘影响屈伸活动

股骨胫骨截骨厚度要和假体厚度一样，以维系侧副韧带在活动过程中正常的张力

大多数情况下，远近端的截骨应该参照正常侧进行对挛缩侧的松解

膝内翻时，股骨通常正常，股骨长轴通过髌骨滑槽，内翻主要由于胫骨磨损引起。

内翻时，内侧副韧带深浅层均挛缩，骨赘形成

内侧及后髁骨赘形成可以导致屈曲挛缩畸形

股骨远端截骨通常垂直机械轴，截骨面接近通髁轴，通常为外翻6度

股骨截骨平行于INSALL线，胫骨截骨垂直胫骨长轴，后倾5-10度

切除内侧胫骨骨赘后清除后关节囊骨赘

最后清除在腘肌键周围以及后关节囊的骨赘

伸直位时后内斜部副韧带前束松弛，后束紧张。

后关节囊紧张，后交叉韧带紧张。屈曲位时，内侧副韧带前束紧，后束松

旋转检查膝关节内外及前后稳定性

屈曲位紧张应松解内侧副韧带前束

伸直位紧张应松解内侧副韧带后束及后关节囊

股骨外侧髁股缺损

髌骨向外侧移位

胫骨侧多正常

股骨远端截骨通常垂直机械轴，截骨面接近通髁轴，可以为外翻8度，这样有利于纠正外翻和减少截骨量

股骨截骨平行于INSALL线，胫骨截骨垂直胫骨长轴，后倾5-10度

旋转检查膝关节内外及前后稳定性

屈膝位外侧紧张应首先在股骨止点处松解腘肌腱，然后松解外侧副韧带

伸直位外侧过紧首先松解髂胫束，然后松解后关节囊和腓肠肌外侧头，最后松解后交叉韧带

通常首先松解韧带与股骨、胫骨止点处的粘连带

其他松解方法：

后交叉韧带“Z”型延长？

后交叉韧带点状松解？

髌骨外侧较内侧宽，因此，髌骨及髌腱略靠中线外侧，在伸膝时内外侧支持带略松弛。

膝关节在屈曲过程中内外侧支持带开始紧张。

股骨的正确截骨可以保证髌骨在整个活动过程中稳定

伸直位时胫骨结节位于前后面中线的外侧，因此髌骨外侧压力在整个屈曲过程中均较大，使得髌骨有向外脱位趋势，这需要髌骨滑槽深并且外侧滑槽面高

错误

股骨假体内旋安

髌骨滑槽内移，在关节活动过程中有倾斜，在屈曲位时膝关节力线处于外翻位置，此时，外侧关节间隙增宽，胫骨力线和下肢力线一致，而与髌骨滑槽不一致。

髌骨外侧脱位应注意的问题：

髌股韧带切除

股骨标准外旋截骨

髌骨修整及外侧支持带松解

THUMB TEST

修整髌骨，将髌骨边缘骨赘全部切去，重塑成中央凸起的“正常髌骨”，硬化处钻眼，然后复回，与滑车适应

屈膝间隙大于伸直间隙

去除后髁骨赘

松解后关节囊

增加股骨远端截骨量